Le savoir clinique épisode 3 : ces maladies qu’on invente

Bienvenue dans la fabrique des maladies !

Dans cet épisode, on va parler de la nature politique des diagnostics psychiatriques. Bon, calmez-vous, il n’y aura pas de grand complot de Big Pharma, pas plus que de biopouvoir oppresseur. Mais tout de même une démythification du diagnostic (psychiatrique) et qui pourra j’espère vous permettre de mieux comprendre ce que la société peut en attendre.

Résumé des épisodes précédents : les troubles mentaux servent aux gens à raconter l’histoire de leurs malheurs, et les psychiatres sont eux aussi pris dans une illusion subjective, ainsi que le savoir qu’ils usent et qu’ils produisent.

Pour introduire cet épisode, je vais à nouveau faire une digression. Parce que, au fond, pourquoi est-ce que je raconte sur ce blog mes considérations épistémologiques de bas étage sur des sujets qui intéressent à peine les professionnels de la santé mentale?

Le récent débat sur l’obligation vaccinale a une fois de plus mis en évidence que la méthode scientifique peut-être mal comprise, ou que les gens peuvent être facilement manipulés. On savait déjà que le lobby anti-vaccin pouvait être puissant, et on peut comprendre le danger que représenterait une diminution de la couverture vaccinale pour les personnes les plus fragiles. Mais la décision de rendre la vaccination obligatoire a eu un impact encore plus néfaste, semble-t-il, dans l’opinion. Nous n’avons jamais été aussi abreuvés d’information sur la vaccination, son efficacité, ses effets secondaires, la adjuvants que l’on utilise et pourquoi, etc. Nous avons clairement d’un côté une propagande manipulatrice et mercantile, et de l’autre de la vérité scientifique pure comme de l’eau de roche.

Evidemment, les choses ne sont pas si claires. Considérer les faits scientifiques comme des vérités pures conduit à se demander qui peut-être encore sceptique, or le scepticisme et l’indépendance d’esprit sont très valorisés. On comprend alors que ceux qui se présentent comme sceptiques soient le plus souvent les tenants de la théorie complotiste anti-vaccin, et que les médecins ou les partisans de la vaccination passent pour des moutons bornés.

Comme j’en ai déjà parlé ici, la méfiance n’est pas le doute, et ce débat autour de l’obligation vaccinale l’a bien montré. Si on peut apaiser le doute par l’investigation, la quête de compréhension (même partielle), la méfiance ne recherche que la dichotomie et le manichéisme. Avez-vous remarqué comme la décision de rendre ces 11 vaccins obligatoires a excité autant de passions sur la vaccination elle-même, qui n’est pourtant pas nouvelle, et non pas sur l’obligation, qui était la vraie nouveauté?

Ce phénomène était attendu. Coralie Chevalier, chercheuse en cognition sociale, avait même proposé quelques pistes pour améliorer la couverture vaccinale en supprimant l’obligation. Il ne suffit pas qu’une décision politique repose sur une vérité scientifique pour qu’elle soit efficace, certaines découvertes scientifiques, notamment dans le domaine de la psychologie, affectent notre façon même de faire de la politique.

Et c’est pour cela que même si la psychiatrie repose sur des faits scientifiques (comportementaux, neurologiques ou génétiques), l’élaboration d’un diagnostic est politique.

 

J’ai l’impression de dire une banalité lorsque je dis que la psychiatrie, plus précisément le diagnostic psychiatrique, est politique. En tout cas, je pense que c’est une banalité pour beaucoup de gens. D’un côté, pour les gouvernants, les citoyens, les épidémiologistes, c’est un savoir qui peut permettre de faciliter la vie de personnes en difficulté, d’orienter les politiques de santé publique, bref, de parler comme il faut et de mettre l’argent où il faut. De l’autre côté, pour certains militants, certains groupes de patients, certains professionnels acquis à une philosophie relativiste, cela signifie que la psychiatrie n’est rien d’autre que le Pouvoir maquillé en Science, la norme de l’oppresseur grimée en vérité pure et neutre.

Le troisième cas, évidemment, c’est que je caricature ces deux partis, et que je sois vraiment en train de dire des choses banales pour tout le monde, et alors tant pis.

Parce que pour moi, l’aspect politique de la psychiatrie est beaucoup plus profond et beaucoup plus concret qu’une application, plus ou moins servile, de données scientifiques à des choix de gouvernements. Et j’essayais, dans les 2 premiers épisodes, de montrer à quel point le savoir clinique relevait de l’intime, cette subjectivité que nous chérissons et qui fait tout l’intérêt de notre vie psychique.

La psychologie scientifique déjà, menace cette évidence que nous sommes maitres de nous mêmes, que nous percevons bien ce que nous croyons percevoir, que nos souvenirs sont des empreintes fidèles, que nous avons un libre arbitre, que nos décisions sont rationnelles et moralement justifiées, etc… Et je ne vous parle pas de la sociologie qui ne se place même pas au niveau individuel pour expliquer nos comportements.

Le savoir psychiatrique, et la façon dont il est conçu et utilisé, a un impact direct sur des sujets politiques. Et j’ai déjà parlé ici de la signification de considérer tel ou tel comportement comme pathologique. Je ne parle pas de l’instrumentalisation qu’il peut y avoir de certaines données scientifiques, mais du recueil de ces données elles-mêmes. Il n’y a pas de limite naturelle aux maladies mentales, c’est-à-dire que la normalité psychique n’est pas une essence, pas plus que les maladies. Ce sont des concepts, préalablement définis par nous, dans notre environnement social.

Je vois poindre deux objections. La première, c’est de m’accuser de négativisme, ou de m’opposer que les maladies mentales existent bien en tant que telles parce qu’on en retrouve des substrats biologiques : neurologiques ou génétiques. Sur l’opposition absconse entre construction sociale et fait biologique, je renvoie à cet article de blog, qui ne traite pas de maladie mentale mais d’orientation sexuelle. Mais c’est la même chose :  les maladies mentales ont une explication neurologique et en partie génétique, non pas parce que ce sont des maladies, mais parce que ce sont des types de comportement et que tous les comportements ont une explication neurologique et en partie génétique. Cherchez pas, vous êtes juste un tas de cellules qui parle. Mais tous les comportements naissent et meurent dans un environnement social. Rien dans la biologie du comportement ne vous dira s’il est normal ou non. Il est construit socialement : vous le voyez comme vous le voyez (« bizarrerie », « perte de motivation », « intolérance aux règles », etc…) parce que vous êtes dans un environnement social.

La deuxième objection, serait de dire que le contour véritable du trouble mental c’est la souffrânce psychique. Avec un ân circonflexe. Alors oui, les troubles mentaux font souffrir, mais les définir par la souffrance expose à des conséquences redoutables comme vouloir soigner les terroristes ou chercher à caser l’homosexualité ou la transsexualité dans les classifications de maladies mentales. A ce sujet, je ne peux pas me permettre d’avoir un avis arrêté, et je ne pense pas que l’ambiance chez les psychiatres prenant en charge les transsexuels soit la même qu’il y a 30 ans avec l’homosexualité. Néanmoins, force est de constater que le chemin est le même.

Dans les années 1980, l’homosexualité ne quitte pas subitement le manuel américain de classification des maladies mentales, elle devient d’abord « l’homosexualité égodystonique », c’est-à-dire qui n’est pas reconnue comme faisant partie de soi, une sorte de pulsion ou d’orientation involontaire, subie, et génératrice de souffrance. Ce n’est plus l’homosexualité qui est visée, en tant que telle, mais la souffrance qu’elle peut générer. Aujourd’hui, l’homosexualité ne fait plus partie des manuels de psychiatrie, mais le trouble de l’identité de genre vient de céder sa place à la dysphorie de genre, c’est-à-dire la souffrance induite par l’inadéquation entre le genre ressenti et le sexe génital.

Ces exemples sont très parlants mais il ne sont pas exceptionnels pour autant. On peut facilement percevoir que, bien qu’il y ait des déterminants biologiques, peut-être neuro-développementaux et génétiques, à l’orientation sexuelle, ou à l’identité sexuelle, dire quel est le cas normal et quel est le cas pathologique ne va pas de soi, même lorsqu’il y a une souffrance psychique, un handicap social et des suicides. Dans un autre registre, on comprend bien que le syndrome d’épuisement professionnel peut (et doit) être traité aussi bien par une prise en charge individuelle (arrêt de travail, soutien psychothérapique, éventuellement des médicaments) que par une modification de l’environnement social (culture d’entreprise, harcèlement, etc…).

Vous me trouviez limite avec l’histoire de l’homosexualité, mais vous n’allez pas me dire que la dépression ça n’est pas une vraie maladie mentale, si? Pourtant, l’essentiel du diagnostic de dépression, c’est la position du curseur entre une fatigue, tristesse et procrastination tolérées, et celles qui ne le sont pas. Cela ne signifie pas que nous n’ayons pas des indicateurs objectifs, autre que la pifométrie, pour placer ce curseur (risque suicidaire, retentissement social et familial, échelles et peut-être bientôt des marqueurs biologiques), mais ces indicateurs, même le suicide, ne sont pas les purs produits d’un programme neurologique ou génétique de l’individu : ils sont issus d’un interaction entre cet individu et le monde. Et parfois, le monde transforme nos variations, nos traits personnels en des tares, des anomalies, et paf! ça fait un trouble mental de plus.

Mais ça ne veut pas dire que psychiatriser soit nécessairement dangereux, du moins je ne le crois pas. Le vrai risque, c’est d’essentialiser les troubles mentaux, c’est à dire de les considérer comme des entités naturelles propres, qui dresseraient une frontière nette (et rassurante) entre nous, les sains d’esprits, et les autres, les fous.

Voilà pourquoi je vous raconte tout ça. Pour vous partager l’idée que définir un trouble mental, caractériser une maladie, c’est d’abord fixer une norme d’un comportement, et fixer une norme d’un comportement, c’est politique.

Et ni les échelles psychométriques, ni les découvertes de la neurobiologie ne nous permettent d’échapper à cette étape de délimitation du normal et du pathologique, foncièrement politique.

J’ai entendu, lors d’un congrès, un psychiatre considérer que le trouble du spectre autistique est le diagnostic le plus solide en psychiatrie, parce qu’il est documenté par beaucoup d’échelles psychométriques. C’est ça, l’enssentialisme. C’est confondre la carte avec le territoire, considérer que notre outil mesure autre chose que ce pour quoi il a été conçu. Non seulement le trouble du spectre autistique est un diagnostic tellement fragile qu’il est officiellement fragmenté en un spectre (dont la limite avec la normalité est par définition indétectable), mais en plus c’est une aberration logique totale. Dire qu’un diagnostic qui nécessite des heures d’entretiens et de questionnaires avec la famille sur des notions aussi floues que l’inadaptation du contact social ou des intérêts spécifiques, est plus solide qu’un diagnostic éclair, par exemple d’épisode maniaque, où vous avez madame-tout-le-monde qui ne dort plus depuis cinq jours et qui chante la Macarena dans le couloir des urgences, c’est une aberration logique.

Et puis ça ouvre la porte à d’autres attentes infondées. Par exemple, contrairement à une idée couramment acceptée, il n’est pas évident que considérer les troubles mentaux comme des troubles biologiques ait réduit la stigmatisation. Dans le cas de la schizophrénie par exemple, il semble que ça n’ait pas arrangé les choses, voire que ça ait confirmé une sorte d’impression « qu’ils ne sont pas comme nous ».

Parce que oui, je répète depuis le début que tout est biologique (vous êtes biologiques en fait, vous n’êtes pas des âmes éthérées) mais en même temps je n’arrête pas de relativiser la place des sciences fondamentales en psychiatrie. Si vous y voyez une incohérence permettez moi de vous répondre que vous êtes probablement une anti-psychiatre foucaldo-relativiste bornée.

Les anti-psychiatres foucaldo-relativistes aiment bien répéter que la psychiatrie n’est pas comme le reste de la médecine, parce qu’une dépression ou une schizophrénie ça n’est pas comme un cancer du foie, ça n’est pas juste un problème de mécanique, c’est de la souffrânce psychique avec un ân circonflexe. Le problème de ce type d’assertion, ça n’est pas qu’on cherche à séparer la psychiatrie du reste de la médecine, mais qu’on cherche à séparer la médecine du reste de la psychiatrie… Attention je vais dire un gros mot : TOUTES LES MALADIES SONT POLITIQUES. Toutes les maladies sont des concepts, tous les symptômes en sont parce qu’on a décidé qu’ils l’étaient. Même le cancer du foie.

Ca vous parait con, mais dans une société où l’on meurt en moyenne à 40 ans à la mine ou à la guerre, personne ne va s’inquiéter de la grosse prostate de papy. J’avais parlé dans l’article précédent de Semmelweis et de la découverte des maladies infectieuses. Si je puis m’exprimer ainsi, nous sommes actuellement complètement infectés par le modèle des maladies infectieuses, et nous concevons la maladie comme l’irruption de l’étranger en nous, et nous associons le pathogène à la pathologie, et le remède à l’extraction du pathogène.

Mais si nous avions un traitement capable de contrecarrer intégralement les effets du cancer du foie, cela ne dérangerait personne de vivre avec sa tumeur. Vous rigolez mais c’est déjà exactement ce que font les pacemakers, les anti-épileptiques, la ventoline, les lunettes ou les antipsychotiques.

Oui, les antipsychotiques ne sont pas vraiment anti-psychotiques, mais ça, nous en parlerons au prochain épisode !

 

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